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怀孕劳动争议仲裁申请书

申请人：_________________住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________住所：_________________电话：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

__________仲裁委员会

申请人：_________________(盖章或签名)

年月日：_________________